第一篇 兒科急癥
第1章 急診處理
當(dāng)接近一位心搏呼吸驟停的患者時，最重要的是首先關(guān)注其A，B，C，D和Es。病史詢問、查體和實驗室檢查應(yīng)于快速初步處理后立即進(jìn)行。
注意：2010年美國心臟協(xié)會的心肺復(fù)蘇和心血管急診指南對2005年指南進(jìn)行更新，推薦立即心臟按壓應(yīng)作為心搏驟�；颊邠尵鹊牡谝徊�，因此，提出C-AB的搶救步驟。由于原先的A-B-C步驟仍為迅速評估和處理任何危重患兒的可行方法，因此本章節(jié)仍沿用。
一、氣道
�。ㄒ唬┰u估
1．氣道通暢嗎？
如考慮有梗阻：仰頭提頦法（懷疑頸部外傷時用推舉下頜法）開放氣道。
2．患兒有自主呼吸嗎？
如沒有，必須立即通過搶救呼吸、氣囊面罩或氣管插管進(jìn)行人工通氣。
3．通氣量足嗎？
(1)觀察胸廓起伏。
(2)識別呼吸窘迫體征（喘鳴、呼吸暫停、鼻翼扇動、吸氣三凹征、輔助呼吸肌應(yīng)用、喘息）。
（二）處理
1．設(shè)備
(1)對神志不清患者使用鼻咽或口咽通氣道。
�、倏谘释獾溃阂庾R不清患者——長度為牙齒至下頜角。
�、诒茄释獾溃呵逍鸦颊摺L度為鼻尖至耳屏。
(2)喉罩：保護(hù)氣道的簡單方法（不需要喉鏡），尤其對困難氣道；不能防止誤吸。
(3)如果通氣有效（觀察胸廓起伏），面罩氣囊正壓通氣同時行環(huán)狀軟骨按壓可長時間應(yīng)用。
2．氣管插管 （即將發(fā)生的）呼吸衰竭、梗阻、氣道保護(hù)、藥物治療或需要長時間呼吸支持時可實行。
(1)設(shè)備：吸引、氧氣、氣道、藥物(SOAP)。
�、俸礴R葉片：直(或Miller)葉片通常用于兒童。
型號：早產(chǎn)兒至2個月：00-1#；3個月至l歲：1#；>2歲：2#；>8歲：3#。
彎(或Mac)葉片適用于>2歲患兒。
�、跉夤軐�(dǎo)管( ETT)
管號大小：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)一（年齡/4）+4，或用以身長為基礎(chǔ)的復(fù)蘇皮尺估計。
氣管導(dǎo)管插入深度(cm)一氣管導(dǎo)管內(nèi)徑×3。
不帶套囊氣管導(dǎo)管用于年齡<9歲患者。
導(dǎo)絲：注意不要超過氣管導(dǎo)管頂端。
可連接呼氣末C()：監(jiān)測器以確定氣管導(dǎo)管位置和判斷胸外按壓有效性。
③鼻胃管：排空胃，插入深度為鼻至下頜角至劍突長度。
(2)除非是新生兒或神志不清患者外，推薦快速順序氣管插管(RSI)，這可提高插管成功率并降低誤吸風(fēng)險。
①用非重復(fù)吸人面罩吸至少3min 100%氧氣。
除非患者通氣不足，不要使用正壓通氣。
由于小兒的氧消耗更快和功能殘氣量更少，其氧氣／呼吸儲備較成年人少。
�、赗SI的用藥參見圖1-1和表1-1：選擇合適藥物（輔助用藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥）時需著重考慮以下幾方面：臨床情況（氣管痙攣、顱高壓、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)、高鉀血癥）、過敏史、神經(jīng)肌肉疾病或解剖異常、血流動力學(xué)狀況。
表1-1 快速順序氣管插管藥物
+.潛在優(yōu)點(diǎn)；-，潛在缺點(diǎn)或需注意點(diǎn)；BP．血壓；HR．心率；ICP．顱內(nèi)壓；MA()I．單胺氧化酶抑制藥；IV．靜脈注射
�、蹖γ嬲謿饽彝饫щy或困難氣道患者，可考慮使用鎮(zhèn)靜藥而不用肌松藥，并在專科醫(yī)師（麻醉師和耳鼻喉科醫(yī)師）幫助下進(jìn)行。
(3)過程：不超過30s。
①如上所述預(yù)吸100%氧。
②給插管藥物（圖1-1和表1-1）。
圖1-1 A．氣管插管流程；B．鎮(zhèn)靜藥選擇
�、郯磯涵h(huán)狀軟骨防止誤吸（Sellick方法）。
④使用剪式技術(shù)打開口腔。
�、葑笫殖趾礴R，將葉片吹入右側(cè)口角，將舌推向左側(cè)，暴露視野。
�、迣⑷~片推至?xí)䥇�，如使用直葉片，提起喉鏡挑起會厭，暴露聲門。如用彎葉片，將葉片頂端置人會厭谷，提起喉鏡使會厭上抬，暴露聲門。
�、呷缈赡埽硪蝗耸殖謿夤軐�(dǎo)管，在直視下將導(dǎo)管插入聲門，直到黑色標(biāo)志線位于聲
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