SQE員工資格與教育
SQE-1 醫(yī)院領導規(guī)定所有員工應具備的教育水平、技能及其他要求
SQE-1.1 每位員工都有書面的當前的工作職責
SQE-2 醫(yī)院領導制定和實施有關招聘、評價和聘任員工的程序，及其他由醫(yī)院規(guī)定的工作程序
SQE-3 醫(yī)院有-個規(guī)定的程序來確保臨床崗位的員工，其知識和技能持續(xù)地滿足病人的需求
SQE-4 醫(yī)院制定一個規(guī)定的程序，來確保非臨床崗位員工的知識和技能，以持續(xù)地滿足醫(yī)院求和崗位要求
SQE-5 醫(yī)院有每位員工個人信息記錄
SQE-6 醫(yī)院領導共同制定醫(yī)院的人員配備計劃
SQE-6.1 醫(yī)院不間斷地對人員配備計劃進行審核，必要時進行更新
SQE-7 對所有新員工，進行全院性的和特定工作職責的崗前培訓
SQE-8 每位員工接受在職培訓和其他形式的教育和培訓
SQE-8.1 為病人提供治療服務的人員，以及醫(yī)院規(guī)定的其他人員，都需接受復蘇培訓，并掌握復蘇技術
SQE-8.2 醫(yī)院為員工教育和培訓提供設備和時間
SQE-8.3 醫(yī)院通過學術委員會規(guī)定教學的內容，為員工提供衛(wèi)生專業(yè)教學
SQE-8.4 醫(yī)院制訂員工健康和安全教育項目
SQE-9 醫(yī)院需建立一套有效的程序，收集、核實及評價醫(yī)生獨立行醫(yī)資格證明
SQE-9.1 醫(yī)院領導至少每三年更新醫(yī)務人員的準入資格
SQE-10 醫(yī)院需建立一套標準、客觀、有據可循的程序，以確保所有醫(yī)生所提供的臨床服務與其資質相符
SQE-11 醫(yī)院需建立一個體系，對每位醫(yī)生在I臨床質量和安全方面開展的臨床實踐進行績效評估
SQE-12 醫(yī)院需建立一套有效程序，收集、核實及評價護士的資格證明（執(zhí)照、學歷證明、培訓、能力和經歷）
SQE-13 醫(yī)院需建立一套標準的程序，以便根據護士的資質證書和相關的法規(guī)要求來確定其崗職責和臨床工作任務的分配
SQE-14 醫(yī)院需建立一套標準的程序，確保護士參加醫(yī)院質量改進活動，必要時評價個人績效
SQE-15 醫(yī)院需建立-套有效的程序，收集、核實及評價其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證明（執(zhí)照、學歷證明、培訓、能力和經歷）
SQE-16 醫(yī)院需建立一套標準的程序，以便根據其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資質證書和其他相關的法規(guī)要求，來確定其崗位職責和臨床工作任務的分配
SQE-17 醫(yī)院需建立一套程序，以確保其他衛(wèi)生專業(yè)人員參與醫(yī)院的質量改進活動

QPS質量改進
QPS-1 醫(yī)院領導和管理人員，應參與規(guī)劃與監(jiān)督質量改進與病人安全項目
QPS-1.1 醫(yī)院臨床與行政領導共同規(guī)劃和實施質量改進與病人安全項目
QPS-1.2 醫(yī)院領導決定重點監(jiān)控的工作流程及重點實施的質量改進和病人安全活動的優(yōu)先次序
QPS-1.3 醫(yī)院領導為質量改進與病人安全項目提供技術與其他方面的支持
QPS-1.4 醫(yī)院協(xié)調質量改進與病人安全項目并把有關信息定期提供給員工
QPS-1.5 員工經培訓后，參與質量改進與病人安全項目
QPS-2 醫(yī)院根據質量改進原則，設計新的工作流程或對原有流程或系統(tǒng)進行改進
QPS-2.1 運用臨床診療指南、臨床路徑和／或診療規(guī)范來指導臨床治療
QPS-3 醫(yī)院領導確定重點監(jiān)測指標，以監(jiān)控醫(yī)院管理結構、流程和結果，并將其納入全院質改進與病人安全計劃
QPS-3.1 醫(yī)院領導確定重點監(jiān)測指標以監(jiān)控醫(yī)院的臨床服務、環(huán)節(jié)及結果質量
QPS-3.2 醫(yī)院領導針對醫(yī)院的管理結構、環(huán)節(jié)及結果確定相應的重點監(jiān)測指標
QPS-3.3 醫(yī)院領導確定每項國際病人安全目標的監(jiān)測指標
QPS-4 具備一定理論知識、技能和相關經驗的員工系統(tǒng)地收集和分析醫(yī)院中的資料
QPS-4.1 資料分析的頻率符合被監(jiān)測流程的需要，并符合醫(yī)院的整體要求
QPS-4.2 分析過程包括內部比較、與其他醫(yī)院比較以及與科學標準和實踐的比較
QPS-5 醫(yī)院內部有流程驗證數據的有效性
QPS-5.1 若醫(yī)院決定將數據在醫(yī)院外網上公布或上墻公布，醫(yī)院領導應確保其數據的可靠性
QPS-6 醫(yī)院運用明確的程序以判斷和管理警訊事件
QPS-7 當資料顯示有非預期的趨勢或偏差時，應對相關資料進行評估
QPS-8 醫(yī)院運用明確的程序來識別和分析Near MiSS（接近差錯）事件

GLD主管領導和指導
CLD-1.0 制定成文的文件闡述醫(yī)院法規(guī)、制度、流程及主管機構的職能責任
GLD-1.1 醫(yī)院內主管機構需對醫(yī)院宗旨進行審批
GLD-1.2 院內主管機構需要定期審批院內的運作制度和規(guī)劃
CLD-1.3 院內的主管機構應該負責審批預算及醫(yī)院的資源
GLD-1.4 醫(yī)院上級機構要對院內的領導班子進行評價和任命
GLD-1.5 院領導要定期審批質量和病人安全計劃
GLD-2.0 醫(yī)院現行執(zhí)行法律法規(guī)采取專人負責制
GLD-3.0 醫(yī)院宗旨的制定和實現應由臨床和行政的領導共同實現
GLD-3.1 社區(qū)內的醫(yī)療需求應由醫(yī)院和社區(qū)的領導共同制定
GLD-3.2 醫(yī)院領導應親自確定規(guī)劃臨床服務項目
GLD-3.2.1 醫(yī)院使用的設配、物品及藥品應具備相關資質
GLD-3.3 臨床和管理的合同應由領導總負責
GLD-3.3.1 合同是安全項目至關重要的部分
GLD-3.3.2 非本院但在院內提供服務的醫(yī)生同樣需要有效資質
GLD-3.4 所有領導都要接受質量改進培訓
GLD-3.5 院內所有員工招聘、留用、培養(yǎng)和繼續(xù)教育程序應該統(tǒng)一
GLD-4.0 臨床科室負責人應對自己的科室組織有相對應的計劃
GLD-5.0 各部門的負責人應具備有效資質
GLD-5.1 臨床部門負責人要提供書面的臨床服務內容
GLD-5.1.1 醫(yī)院各部門對內和對外的服務都應該是協(xié)調和整合的
GLD-5.2 部門負責人對部門內所需資源提出建議
GLD-5.3 部門負責人對部門內人員選用應有相關標準
GLD-5.4 部門負責人應對部門內員工提供崗前教育及培訓
GLD-5.5 部門負責人需評估部門內總體及個人績效
GLD-6.0 院內需建立倫理委員會
GLD-6.1 倫理委員會需包括所有可能影響病人的因素