第一章

什么是邊緣性人格障礙？

精神病醫(yī)學(xué)的診斷，就像文化風(fēng)尚一般潮起潮落。曾有一段時(shí)間，在兒童和青少年精神病學(xué)領(lǐng)域，人人都是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，簡(jiǎn)稱(chēng) PTSD），接著雙相情感障礙站立潮頭，再往后是阿斯伯格癥候群。毫無(wú)疑問(wèn)，下一個(gè)重大診斷肯定會(huì)來(lái)臨，然后又消失。

出現(xiàn)這種情形，部分原因是對(duì)精神疾病的診斷普遍缺乏準(zhǔn)確的工具和程序，患者的任何單一行為，都有可能被專(zhuān)業(yè)人士診斷為是自己特定研究領(lǐng)域的疾病。例如，“易激惹”既可能是雙相情感障礙的部分特征，也可能是 PTSD 的一個(gè)癥狀，或邊緣性人格障礙（BPD）患者的表現(xiàn)。于是一位易激惹的患者，就有可能被作出不同的診斷。

大腦及其功能的復(fù)雜性，使其不可能像其他器官的疾病那樣容易顯現(xiàn)內(nèi)在的運(yùn)作障礙。X 光檢查、血液檢查和血壓計(jì)測(cè)量可以分別確診腿部骨折、糖尿病或高血壓等，但診斷大多數(shù)精神疾病沒(méi)那么容易。盡管業(yè)界已有強(qiáng)大的成像設(shè)備，對(duì)基因和神經(jīng)系統(tǒng)的功能也有了更多了解，可是目前還只能通過(guò)了解患者的行為和功能作出診斷。

由此看來(lái)，關(guān)于 BPD，有些方面是難以琢磨的，尤其對(duì)青少年 BPD 患者來(lái)說(shuō)，他們的許多行為似乎與正常青少年類(lèi)似，也與 PTSD、雙相情感障礙、情緒和焦慮障礙、注意力缺陷障礙（attention deficit disorder，簡(jiǎn)稱(chēng) ADD）和注意力缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，簡(jiǎn)稱(chēng) ADHD）的特征有重疊。

BPD 患者有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出所有的癥狀，有時(shí)候一個(gè)癥狀也沒(méi)有。盡管如此，BPD 青少年患者還是有別于其他孩子，如同自閉癥或唐氏綜合征患者有明顯的自身特征。可是想找出其中的原因，卻沒(méi)那么簡(jiǎn)單。青少年 BPD 患者沒(méi)有自閉癥患者的社交缺陷，沒(méi)有重度抑郁癥患者衣冠不整的頹廢樣，也沒(méi)有精神錯(cuò)亂患者的思維紊亂、躁狂癥患者的妄想夸大或成癮依賴(lài)，但他們的痛苦又是那么真實(shí)。他們手臂上頻繁出現(xiàn)的疤痕，印證了他們不幸的生活狀態(tài)和內(nèi)心的痛苦。當(dāng)青少年 BPD 患者感到被理解，他們會(huì)喜悅，會(huì)深刻而富有洞察力地談?wù)撍麄兊膾暝�和欲望；而�?dāng)他們感受到被威脅、不被理解或被拋棄時(shí)，又會(huì)沉默或發(fā)怒，仿佛他們的內(nèi)心世界只不過(guò)是一種幻影。

青少年 BPD 患者并不少，研究顯示，總?cè)丝谥杏?2%—6% 的人患有 BPD，在美國(guó)大約有 600 萬(wàn)到 1800 萬(wàn) BPD 患者。而且BPD 不僅影響患者本人，還會(huì)波及他們的家人和朋友。

據(jù)美國(guó)心理學(xué)會(huì)（APA）和世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，有 10% 的精神科門(mén)診病人和 20% 的精神科住院病人患有BPD。最近的數(shù)據(jù)表明，男性 BPD 患病率可能與女性相近，但確診患者中女性占 75%。

BPD 與自殺

BPD 治療是一個(gè)挑戰(zhàn)。盡管以科研為基礎(chǔ)的療法是可行的，如辯證行為療法（DBT）, 但實(shí)際上很少患者接受這種治療。而且大約有85% 的 BPD 患者還符合另外某一種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了精神上的障礙，BPD 患者的身體健康往往也受到影響。例如，一位 30 歲的女性 BPD 患者，常因吸煙、用藥副作用導(dǎo)致新陳代謝紊亂和體重改變，加上不善自我護(hù)理，顯得實(shí)際身體狀況像60 歲的女性；38% 的 BPD 成人患者服用 3 種或以上的藥物，到我們這里住院的大多數(shù)年輕人服用超過(guò) 3 種藥。38% 的 BPD 患者有藥物濫用或依賴(lài)障礙。

BPD 還會(huì)造成重大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響，比如精神健康服務(wù)中心的 BPD 患者比例高達(dá) 40%；超過(guò) 50% 的 BPD 患者難以就業(yè)；監(jiān)獄犯人中 BPD 患者約占 17%。除了以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，最大的悲劇在于多達(dá) 90% 的 BPD 患者會(huì)有自殺念頭，多達(dá) 10% 的患者最終自殺身亡。遺憾的是，我們沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的關(guān)于 BPD 青少年患者自殺企圖或完成自殺的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們很希望獲得這些數(shù)據(jù)。在我們這個(gè)最多可以容納 14 名青春期女孩和年輕女性的病區(qū)，超過(guò) 95% 的年輕人承認(rèn)自己有過(guò)一次或多次自殺嘗試，或曾經(jīng)考慮過(guò)自殺。充足的研究表明，BPD 患者的自殺意念普遍存在。許多 BPD 患者表示，無(wú)助感、內(nèi)心的痛苦、孤獨(dú)感以及害怕被拋棄是他們尋死的原因。

青少年 BPD 患者的特征

青少年 BPD 患者的特征，主要表現(xiàn)為以下 5 個(gè)方面功能的障礙。在接下來(lái)的章節(jié)我將詳細(xì)介紹這些概念，提供臨床實(shí)踐中的案例和研究成果，并示范可幫助解決 BPD 癥狀的技能。

1. 青少年 BPD 患者往往表現(xiàn)出行為失調(diào)，或難以控制自己的行為，其中最令人擔(dān)憂(yōu)的是自殺行為和自殺念頭。

青少年 BPD 患者經(jīng)常會(huì)傷害自己（通常是割傷自己），最常見(jiàn)的原因是為了控制情緒。其他形式的傷害包括：燒、烙、抓撓、刺穿身體、撞擊頭部和用拳頭擊打墻壁等。

研究人員正在探究自傷是否會(huì)使大腦自然釋放能提供暫時(shí)快感的物質(zhì)。我經(jīng)常被問(wèn)到，自傷和自殺是否一樣？答案幾乎總是否定的。對(duì)孩子的父母來(lái)說(shuō)，區(qū)分并進(jìn)一步澄清兩者很重要，因?yàn)樗麄兘?jīng)常擔(dān)心孩子自殺傾向的嚴(yán)重程度。

沖動(dòng)是另一個(gè)行為問(wèn)題。父母經(jīng)常說(shuō)孩子總是“不假思索”地行動(dòng)，而在我們看來(lái)，他們不顧后果或者無(wú)視潛在后果的沖動(dòng)行為，通常由強(qiáng)烈的情緒推動(dòng)，包括突然輟學(xué)、魯莽駕駛、危險(xiǎn)性交和濫用毒品。盡管沖動(dòng)并不總是危險(xiǎn)的，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題。

2. 青少年 BPD 患者通常在人際關(guān)系方面存在問(wèn)題。他們有時(shí)會(huì)深深擔(dān)憂(yōu)被遺棄，這會(huì)導(dǎo)致糟糕的人際關(guān)系，特別是與親近的人難以相處，因?yàn)樗麄兛傇谂c內(nèi)心的恐懼搏斗。

被遺棄的恐懼可能只因一個(gè)微小的拒絕而被觸發(fā)，比如一個(gè)朋友取消了晚餐計(jì)劃，或者一位治療師比約定時(shí)間遲到幾分鐘。這種被遺棄的恐懼會(huì)導(dǎo)致憤怒，因?yàn)樗�覺(jué)得人家不在乎他或者覺(jué)得他不重要。對(duì)一般人而言，這樣的情況不至于引發(fā)如此暴怒，但對(duì)BPD 青少年患者而言，他內(nèi)心的痛苦和恐懼是無(wú)法忍受的。

當(dāng)感到被遺棄的危險(xiǎn)時(shí)，青少年 BPD 患者會(huì)以行動(dòng)尋求安慰，要對(duì)方保證其不會(huì)被遺棄。比如，就算冒著惹惱男友的風(fēng)險(xiǎn)，她也會(huì)一再給男友打電話(huà)或發(fā)短信。不幸的是，有時(shí)這樣的行為反而真的會(huì)破壞這段關(guān)系，使他們所恐懼的被遺棄成為現(xiàn)實(shí)。此外，BPD青少年患者與父母及親密朋友的關(guān)系也是不穩(wěn)定的，表現(xiàn)為迅速變化的強(qiáng)烈憤怒，以及過(guò)度理想化或貶低與他們最親近的人。

3. 青少年 BPD 患者經(jīng)常難以控制自己的情緒，并且會(huì)因?yàn)殡y以控制憤怒或其他非常偏激的情緒而被轉(zhuǎn)介治療。

例如，他們可能在某一時(shí)刻表現(xiàn)得非常快樂(lè)，但很快就會(huì)暴躁、哭泣或者焦躁不安，然后又在下一刻迅速平靜下來(lái)。不穩(wěn)定的情緒，以及難以控制極端反應(yīng)，是 BPD 患者的典型特征。當(dāng)然，非 BPD 青少年也會(huì)情緒不穩(wěn)定，但 BPD 患者的情緒起伏往往是由挫敗和人際沖突引發(fā)的，而且極端情緒更強(qiáng)烈。正是這種情緒的強(qiáng)烈程度使他們有別于典型的青春期情緒波動(dòng)。

青少年 BPD 患者告訴我們，與正常人相比，他們的情緒反應(yīng)更快、更強(qiáng)烈，并且需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能平復(fù)。他們還發(fā)現(xiàn)，自己心情愉快時(shí)幾乎可以完成任何事，心情不好時(shí)幾乎什么也做不了。這就叫“情緒依賴(lài)”。

和 BPD 有關(guān)的強(qiáng)烈情緒的另一個(gè)特征是，BPD 青少年覺(jué)得自己一直都處于強(qiáng)烈的情緒中。訪(fǎng)談時(shí)我問(wèn)他們痛苦感受持續(xù)多久，他們往往回答“時(shí)時(shí)刻刻”。如果你提醒他們，幾個(gè)小時(shí)前他們還很開(kāi)心，或者他們的壞情緒不會(huì)永遠(yuǎn)持續(xù)下去，這似乎無(wú)濟(jì)于事，反而會(huì)讓他們更擔(dān)心自己不被理解。

4. 青少年 BPD 患者難以控制自己的思想或認(rèn)知，可能會(huì)有偏執(zhí)和非理性信念以及解離體驗(yàn)。類(lèi)似情況通常在青少年 BPD 患者遭受高壓力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，他們相信周?chē)�的人要故意傷害他們，或者讓他們過(guò)得很悲慘。

解離體驗(yàn)可能包括感覺(jué)失聯(lián)，即覺(jué)得周邊世界是不真實(shí)的，或情感與身體感受相分離。這種癥狀尤其經(jīng)常發(fā)生在童年曾被虐待或有創(chuàng)傷的年輕人身上。

另一個(gè)常見(jiàn)狀況是，他們普遍認(rèn)為自己不被愛(ài)，他們是有毒的或邪惡的，或者令人討厭的。盡管沒(méi)有事實(shí)根據(jù)，這種認(rèn)知上的扭曲是很難治療的，因?yàn)樗�根深蒂固，難以動(dòng)搖。

5. 青少年 BPD 患者的自我意識(shí)是模糊的。

他們對(duì)自己的身份、情感、道德和價(jià)值觀(guān)經(jīng)常感到困惑，他們的人生目標(biāo)、興趣、愛(ài)情偏好以及對(duì)伴侶的作為，經(jīng)常表現(xiàn)出突然的、意想不到的變化。類(lèi)似情況在青春期也很典型，但青少年 BPD 患者和他們的家人會(huì)發(fā)現(xiàn)，他們有時(shí)會(huì)突然失去自我感覺(jué)，而鏡映出周?chē)�的人的情緒和行為，好像盜用了他人的身份。

青少年 BPD 患者有時(shí)描述自己極度的孤獨(dú)、空虛或無(wú)聊，這些突如其來(lái)的變化，可能導(dǎo)致不穩(wěn)定的學(xué)業(yè)記錄和人際關(guān)系被嚴(yán)重破壞。他們?cè)谏�活中�?duì)待別人的舉止，也常常令人困惑和始料未及。