第一篇 書(shū)寫(xiě)規(guī)范及案例評(píng)析
　第一章 入院記錄
　第二章 病程記錄
　　第一節(jié) 首次病程記錄
　　第二節(jié) 日常病程記錄
　　第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄
　　第四節(jié) 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄
　　第五節(jié) 會(huì)診記錄
　　第六節(jié) 疑難危重病例討論記錄
　　第七節(jié) 交接班記錄
　　第八節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄
　　第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄
　第三章 圍術(shù)期相關(guān)記錄
　　第一節(jié) 術(shù)前小結(jié)
　　第二節(jié) 術(shù)前討論
　　第三節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄
　　第四節(jié) 麻醉記錄
　　第五節(jié) 手術(shù)記錄
　　第六節(jié) 手術(shù)安全核查記錄
　　第七節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄
　　第八節(jié) 術(shù)后首次病程記錄
　　第九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄
　第四章 出院（死亡）記錄
　　第一節(jié) 出院記錄
　　第二節(jié) 死亡記錄
　　第三節(jié) 死亡病例討論記錄
　第五章 護(hù)理相關(guān)記錄
　　第一節(jié) 病重（病危）患者護(hù)理記錄
　　第二節(jié) 醫(yī)囑
　　第三節(jié) 體溫單
　第六章 知情同意書(shū)
　　第一節(jié) 手術(shù)同意書(shū)
　　第二節(jié) 麻醉同意書(shū)
　　第三節(jié) 輸血知情同意書(shū)
　　第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)
　　第五節(jié) 病危（重）通知書(shū)
　第七章 輔助檢查報(bào)告單
　第八章 合理用藥
　第九章 打印病歷
　第十章 病案首頁(yè)
第二篇 衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等文件
　第十一章 衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》
　第十二章 衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》
附錄 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)