病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準(修訂版)
定 價:20.8 元
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- 作者:佚名
- 出版時間:2011/3/1
- ISBN:9787535764669
- 出 版 社:湖南科學技術出版社
- 中圖法分類:R197.323
- 頁碼:356
- 紙張:膠版紙
- 版次:1
- 開本:32開
《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準(修訂版)》堅持科學、規(guī)范、適宜、簡化和可操作性的原則,在總結原《病歷書寫規(guī)范》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度、分級標準評價方法,并對病歷書寫及病例質量評定標準內容、醫(yī)患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、表格式病歷及附錄進行了修改,在病案管理部分增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理,更重視病歷書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性,旨在促進全省各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員科學、標準、規(guī)范的診療行為,全面提高醫(yī)療質量和技術水平。
病歷書寫法規(guī)性文件
湖南省病歷書寫規(guī)范
第一章 概述
第二章 病歷書與規(guī)范
第三章 住院病例(案)醫(yī)療質量評定標準
第四章 病案管理
附錄
第四章 電子病歷的管理
第十七條 醫(yī)療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員,具體負責本機構門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。
第十八條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。
第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息、心電圖、錄音、錄像等)應當納入電子病歷系統(tǒng)管理,應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔,歸檔后不得修改。
第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。
第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料,可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。
第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存,必要時可打印紙質版本,打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。
第二十四條 電子病歷數據應當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸祿M行恢復試驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條 醫(yī)療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度,設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限,建立電子病歷使用日志,記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權,任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。
第二十六條 醫(yī)療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經辦機構;
(四)患者授權委托的保險機構。
第二十七條 醫(yī)療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請,并留存申請有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時,應當要求申請人按照以下要求提供材料:
(一)申請人為患者本人的,應當提供本人有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;
(三)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
(五)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經辦機構的,應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關規(guī)定執(zhí)行;
(六)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。