第 2 章 胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸 原發(fā)性自發(fā)性氣胸 (PSP) 的患者的復(fù)發(fā)是很常見(jiàn)的。在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最常用于治療 PSP 的方法是手術(shù)治療，如肺大皰切除術(shù)或肺楔形切除術(shù) [1, 2]。然而，在某些情況下，也可以考慮非手術(shù)治療，如結(jié)扎鎖結(jié)扎或胸膜固定術(shù) [3, 4]。盡管如此，手術(shù)方法被認(rèn)為是最有效的治療方法，可以最大限度地降低 PSP 患者再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) [5]。在手術(shù)治療領(lǐng)域，有大量的證據(jù)表明，微創(chuàng)手術(shù)方法，如胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS），比傳統(tǒng)的非微創(chuàng)技術(shù)（如開(kāi)胸手術(shù)）更受歡迎。這是因?yàn)榍罢咭驯蛔C明可以減少術(shù)后疼痛和縮短恢復(fù)時(shí)間，使患者能夠快速康復(fù)到日常生活。此外，與開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS 患者保留更好的肺功能。自從 Schramel 等于 1996 年發(fā)表了一篇關(guān)于 VATS 氣胸手術(shù)的論文后，幾乎所有的 PSP 手術(shù)都是用 VATS 進(jìn)行的；事實(shí)上，可以肯定地說(shuō)，所有的胸外科醫(yī)生都會(huì)一致選擇 VATS 來(lái)治療 PSP。由于近年來(lái)手術(shù)器械和麻醉技術(shù)的發(fā)展，VATS 既可以通過(guò)單孔或多孔入路進(jìn)行，也可以通過(guò)清醒或非插管技術(shù)來(lái)治療 PSP。 一、PSP 手術(shù)適應(yīng)證 雖然復(fù)發(fā)性 PSP 通常是手術(shù)治療的指征，但由于胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛接受和普及，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始使用 VATS 來(lái)治療首次發(fā)生的 PSP。此外，由于有報(bào)道顯示 PSP 的復(fù)發(fā)率高于 70%，如果在胸部 CT 或胸部 X 線片上清楚地發(fā)現(xiàn)肺大皰，那么就進(jìn)行 VATS 肺大皰切除術(shù)或 VATS 肺楔形切除術(shù)以簡(jiǎn)單有效地降低復(fù)發(fā)率 [2]。另外，以下情況也可以作為手術(shù)治療的指征：雙側(cè) PSP，持續(xù)漏氣 4～5 天，伴有可能引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的情況，如張力性氣胸或血胸；肺完全復(fù)張失��；存在可能影響生活和職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，據(jù)我們所知，關(guān)于PSP 的手術(shù)指征沒(méi)有前瞻性隨機(jī)研究。由于疾病的性質(zhì)和倫理問(wèn)題，難以實(shí)施這樣一項(xiàng)大規(guī)模的研究。 二、使用 VATS 的 PSP 手術(shù) 患者取側(cè)臥位，手術(shù)臺(tái)彎曲或者不彎曲 30°，打開(kāi)肋間隙（圖 2-1）。目前，最常用的胸腔鏡手術(shù)技術(shù)是使用三孔進(jìn)行的；一個(gè)放置在腋中線第 7 肋間，另一個(gè)放置在腋前線第 4 肋間，最后一個(gè)放置在肩胛骨尖端的前方。通過(guò)這樣三角形的切口布置可以得到整個(gè)胸膜腔的全景視野。如果切口之間的距離足夠大，可以防止手術(shù)器械干擾（圖 2-2）。當(dāng)然，切口的位置取決于外科醫(yī)生的習(xí)慣，切口的大小取決于胸腔鏡和手術(shù)器械的尺寸。必須先使用無(wú)創(chuàng)性鈍器（鑷子）來(lái)夾持肺組織，檢查整個(gè)胸膜腔。應(yīng)該使用胸腔鏡器械去除所有粘連，以確保良好的手術(shù)視野。雖然大多數(shù)破裂的肺大皰位于上葉尖段或下葉背段，但建議仔細(xì)檢查整個(gè)肺表面。 使用吻合器進(jìn)行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。為了防止漏氣，切除范圍應(yīng)該超過(guò)健康的肺組織，而吻合釘不應(yīng)該相互交叉。此外，在進(jìn)行楔形切除時(shí)，肺的形狀是一個(gè)重要的考慮因素。通氣時(shí)，肺需順利地膨脹和復(fù)張回與手術(shù)前相似的形狀。換句話說(shuō)，如果肺切除后的形狀不合適，那么通氣時(shí)肺會(huì)不自然地復(fù)張，這可能導(dǎo)致術(shù)后胸膜粘連，從而導(dǎo)致 PSP 復(fù)發(fā)和肺功能下降。針對(duì)胸膜下肺大皰，可以使用球棒進(jìn)行摩擦（圖 2-3）；針對(duì)單個(gè)小肺大皰，使用結(jié)扎鎖進(jìn)行結(jié)扎。在進(jìn)行肺大皰切除時(shí)，要小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行，以避免對(duì)肺造成損傷和撕裂。在確認(rèn)成功止血并觀察到釘緣處沒(méi)有漏氣后，通過(guò)切口置入胸管，根據(jù)情況置入 1 根或 2 根。胸管應(yīng)該朝向頭端的方向置入，并放置在胸膜腔的前外側(cè)。然后在直視下重新將肺膨脹并關(guān)胸。根據(jù)外科醫(yī)生的習(xí)慣，可以使用小口徑胸管或柔性引流管代替經(jīng)典的胸管。 自從 Rocco 等 [6] 于 2004 年宣布使用單孔胸腔鏡治療氣胸并取得有效成果后，這種技術(shù)已經(jīng)被許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。單孔胸腔鏡被認(rèn)為是安全的，并且有許多包括減少術(shù)后疼痛在內(nèi)的優(yōu)勢(shì)。盡管與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡有其優(yōu)勢(shì)，但單孔技術(shù)的掌握需要一個(gè)陡峭的學(xué)習(xí)曲線，事實(shí)上，由于相對(duì)較低的入路，肺和膈肌的探查可能沒(méi)有三孔那么容易。隨著近年來(lái)手術(shù)器械的進(jìn)步，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，單孔胸腔鏡技術(shù)可能是傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡的一個(gè)可替代方案，受到胸外科界的極大期待和希望。