第 8 章? 患者自控鎮(zhèn)痛 “患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）”在廣義上指的是一種讓患者能夠自行決定何時(shí)、使用何種藥物以及藥物的劑量，以緩解疼痛的流程。它更常見的是采用電子或一次性輸液設(shè)備，允許患者自行?控阿片類藥物使用，以滿足個(gè)體的控制需求。靜脈注射患者自控鎮(zhèn)痛的概念最早可以追溯到 20 世紀(jì) 60 年代末，當(dāng)時(shí) Sechzer（Sechzer等，1968）對(duì)靜脈注射嗎啡或哌替啶溶液用于術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了研究。他還設(shè)計(jì)了第一種患者自我控制的鎮(zhèn)痛需求系統(tǒng)，用于管理術(shù)后疼痛（Sechzer 等，1971）。隨后，更多的 PCA 裝置得以商業(yè)化，并具有可調(diào)參數(shù)和更好的安全特性。然而，直到急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）引入，PCA 才被廣泛使用（Ready 等，1988）。目前，PCA 被廣泛地認(rèn)可作為急性疼痛管理實(shí)踐中的常規(guī)方法，因此最近的一些研究主要關(guān)注藥品（阿片類藥物和其他藥品）或 PCA 使用的新技術(shù)，而不是技術(shù)本身。 然而，PCA 的成功與否仍取決于所使用的設(shè)備或藥物。藥物治療的過程需要是有效的， 包括教育和培訓(xùn)，并采取適當(dāng)措施應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛不足或不良反應(yīng)。 本章主要討論靜脈注射 PCA，也增加討論了其他系統(tǒng)路線 PCA 的一些內(nèi)容。患者自控硬膜外和其他區(qū)域鎮(zhèn)痛分別在第 9 章和第 10章。總之，無(wú)論使用何種方式，PCA 管理的原則都是相似的。一般而言，使用常規(guī)阿片類藥物的靜脈PCA，與常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛方案相比，提供了更好的疼痛緩解和更高的患者滿意度。盡管阿片類藥物消耗量更高（McNicol 等，2015），但阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)（瘙癢除外）的發(fā)生率沒有增加。良好的鎮(zhèn)痛效果可能是由于靜脈PCA 允許根據(jù)需要少量而多次的給予靜脈單次劑量的阿片類藥物。這種靈活性意味著 PCA 更有可能允許患者將阿片類藥物的血藥濃度保持在“鎮(zhèn)痛窗口”內(nèi)，如果有需要的話，還允許快速滴定。疼痛刺激的增加需要更高的阿片類血藥濃度來(lái)維持鎮(zhèn)痛作用（圖 8-1），也更容易克服已知的和非常廣泛的阿片類藥物需求的差異（見第 4 章）。患者還可以根據(jù)他們可能經(jīng)歷的任何與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)來(lái)改變阿片類藥物的使用劑量。 一、設(shè)備 PCA 設(shè)備有兩種基本類型——可編程電子泵和一次性鎮(zhèn)痛泵。 （一）可編程 PCA 泵 可編程 PCA 泵自 20 世紀(jì) 70 年代初就開始上市。多年來(lái)，對(duì)安全性、智能化、減少錯(cuò)誤程序，以及電池和電源等方面進(jìn)行不斷改進(jìn)。大多數(shù)可編程 PCA 泵可以在三種模式下運(yùn)行。 ·單純 PCA 需求模式。 ·單純連續(xù)（背景）注射。 ·PCA 需求模式與連續(xù)輸液的結(jié)合。 在預(yù)設(shè)的范圍內(nèi)，當(dāng)患者按下連接到泵的自控需求按鈕時(shí)，PCA 泵輸注單次劑量的藥物。某些參數(shù) PCA 泵中進(jìn)行設(shè)置（見下文），從而控制患者可以接收多少劑量阿片類藥物。使用 PCA（PCA 模式）的患者被告知在他們感到不舒服時(shí)按下自控需求按鈕。一些機(jī)器還將使用另一種需求機(jī)制，如壓敏墊或腳踏板。這些方法可能對(duì)于那些不能用手按下需求按鈕的患者特別有用。例如，那些患有雙側(cè)上肢骨折、燒傷或嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者。PCA 技術(shù)自身的安全性在于，只要機(jī)器處于單純 PCA 模式（即沒有背景輸注），如果患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜［提示為阿片類藥物引起的通氣功能障礙（OIVI）—見第 3 章］，因?yàn)椴粫?huì)有更多的需求，將不會(huì)輸注更多的阿片類藥物劑量。 這是假設(shè)患者是唯一一個(gè)按下按鈕的人。在某些情況下（如兒科或重癥監(jiān)護(hù)），在將定的情況下，可能允許患者以外的人（“代理PCA”，如護(hù)士或父母）使用。然而，這種使用可能會(huì)降低 PCA 的自身安全性，并必須伴隨有適當(dāng)?shù)奶崾竞捅O(jiān)測(cè)。 有些 PCA 泵帶有燈光效果，當(dāng)它對(duì)患者自控需要做出反應(yīng)時(shí)就會(huì)發(fā)光，特別是在夜間。電子 PCA 系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)是：①靈活性，因?yàn)榭梢院苋菀椎卣{(diào)整背景輸注劑量和速率；②安全性，因?yàn)樽⑸淦骰蚱渌幬飪?chǔ)存器和微處理器程序只能使用密鑰或訪問代碼；③對(duì)藥物的總劑量和藥物庫(kù)中剩余的藥物量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估的能力。 1. “智能泵” 所謂的智能泵可以減少編程錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)——這是與 PCA 使用相關(guān)的并發(fā)癥的主要原因（見“操作員相關(guān)錯(cuò)誤”部分）。預(yù)設(shè)“標(biāo)準(zhǔn)”給藥方案（標(biāo)準(zhǔn)化藥物選擇、濃度和劑量）的藥物“庫(kù)”和劑量誤差減少系統(tǒng)，包括用“軟”和“硬”限制，現(xiàn)在都常規(guī)包含在系統(tǒng)中（Schug 等，2020）一些機(jī)器還集成了藥物濃度和藥物庫(kù)中的藥物濃度的條形碼驗(yàn)證。 2. 消耗品 所有的電子 PCA 泵都需要使用一次性物品為每位患者服務(wù)，包括藥物儲(chǔ)罐（注射器或輸液袋）、輸液管路以及防反流和防倒虹吸閥�？够亓鏖y應(yīng)放置在輸送靜脈液體的主要管路中，除非 PCA 泵通過專用管線連接到患者身上。如果靜脈置管或?qū)Ч荛]塞，這些單向閥可防止阿片類藥物溶液回流到靜脈置管中。這可以限制在管路中積累的阿片類藥物的總量，如果限制被清除，藥物就會(huì)被釋放。反虹吸閥建議與 PCA 泵一起使用，每當(dāng)使用泵輸送其他藥物，如氯胺酮、硬膜外局部麻醉或阿片類藥物溶液時(shí)，放置在藥物儲(chǔ)袋和患者之間，如果儲(chǔ)袋高于患者水平而不是固定在 PCA 機(jī)中，它們將防止藥物虹吸（重力排空）。 （二）一次性 PCA 設(shè)備 一些一次性的 PCA 裝置已經(jīng)被開發(fā)出來(lái)，用于通過靜脈外或其他途徑使用阿片類藥物。專為腸外設(shè)計(jì)的 PCA 設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)是尺寸和重量都很小，不需要外部電源，可能不需要靜脈通路，并且使用簡(jiǎn)單，從而消除了程序故障的可能性。一次性 PCA 裝置也被開發(fā)用于口服、舌下和鼻內(nèi)（IN）給藥（見本章“PCA 的備選系統(tǒng)路徑”部分）。缺點(diǎn)包括無(wú)法改變單次劑量的大小，這限制了劑量的靈活性（特別是對(duì)阿片類藥物需求高或?qū)Π⑵愃幬锩舾械幕颊撸�；無(wú)法改變背景輸注劑量，也無(wú)法準(zhǔn)確確定患者接受的藥物量（Schug 等，2020）。其他潛在的問題包括可能未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入阿片類藥物庫(kù)和更高的長(zhǎng)期成本。 二、與 PCA 一起使用的鎮(zhèn)痛藥物 （一）阿片類藥物 許多阿片類藥物，包括嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、羥考酮、曲馬多、丁丙諾啡、舒芬太尼和哌替啶，已與 PCA 一起使用。超短效（如阿芬太尼、瑞芬太尼）或超長(zhǎng)效（如美沙酮）的阿片類藥物通常不推薦用于 PCA，至少不建議在普通病房使用。瑞芬太尼 PCA 已用于分娩鎮(zhèn)痛，但可能與呼吸暫停的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（Schug 等，2020）。最好避免使用哌替啶，因?yàn)榧词箾]有腎功能障礙在使用高劑量輸注時(shí)治療開始后 24h 內(nèi)，也有可能會(huì)發(fā)生哌替啶代謝物中毒的風(fēng)險(xiǎn)（Stone 等，1993；Simopoulos等，2002）。以人口學(xué)為基礎(chǔ)，沒有一致的證據(jù)表明阿片類藥物在療效或不良反應(yīng)發(fā)生率方面存在任何重大差異（Dinges 等，2019；Schug 等，2020）。然而，如果藥物相關(guān)的不良反應(yīng)對(duì)特定的治療沒有反應(yīng)，改用另一種阿片類藥物，一些患者可能會(huì)受益（Woodhouse 等，1996）。值得注意的是，如果不使用可比的（等鎮(zhèn)痛的） 單次劑量，通過 PCA 使用的不同阿片類藥物的比較結(jié)果可能并不總是有效的。 阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的差異通常不會(huì)改變阿片類藥物的選擇，但患者群體之間的差異可能會(huì)。對(duì)于有腎功能損害的患者，首選使用無(wú)活性代謝物（芬太尼）或臨床上代謝物活性不顯著（如羥考酮）的阿片類藥物。在老年患者中，與嗎啡相比，PCA 輸注芬太尼可能減少術(shù)后認(rèn)知功能下降（Herrick 等，1996）。當(dāng)使用哌替啶和曲馬多時(shí)，患者出現(xiàn)精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加（Swart 等，2017）。 （二）其他藥物 本章重點(diǎn)討論僅在 PCA 中使用阿片類藥物。一種阿片類藥物與另一種藥物的聯(lián)合使用相對(duì)較少。例如，可添加氯胺酮、可樂定、右美托咪定、曲馬多、酮咯酸和利多卡因，一次改善并緩解疼痛和減少阿片類藥物用量和相關(guān)不良反應(yīng)，還可以添加氟哌利多或昂丹司瓊，以減少惡心和嘔吐的發(fā)生率（Schug 等，2020）。 并不是所有的這些輔助藥物都能獲得有益的效果，患者間 PCA 阿片類藥物需求量的巨大差異意味著患者可能輸注的添加藥物劑量差異很大。這可能會(huì)導(dǎo)致添加的藥物在某些患者中的用量不足，而在另一些患者中的效果過度。此外，必須考慮在 PCA 中常規(guī)添加其他藥物的風(fēng)險(xiǎn)與收益，因?yàn)樗谢颊叨际褂昧溯o助藥物，但并不是所有人都要它。 三、PCA“處方” 現(xiàn)在有許多不同型號(hào)的電子 PCA 泵。盡管可以編程的變量可能在不同設(shè)備之間略有不同，但許多特性對(duì)大多數(shù)設(shè)備來(lái)說是相同的。靜脈注射 PCA 變量的常用設(shè)置列在表 8-1。 （一）負(fù)荷劑量 PCA 是一種維持療法，是維持患者舒適度的一種良好方式，但是在剛剛開始使用時(shí)無(wú)法達(dá)到舒適性要求。為了使患者在開始 PCA 前感到舒適，需要一個(gè)負(fù)荷劑量的阿片類藥物。大多數(shù)電子 PCA 泵都有一個(gè)“負(fù)荷劑量”設(shè)施，允許在患者開始自我給藥之前自動(dòng)給予一定劑量的阿片類藥物。然而，獲得良好的初始疼痛緩解所需的阿片類藥物數(shù)量在患者之間存在巨大的差異。因此，最好在開始 PCA 之前對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)性化的負(fù)荷劑量設(shè)置（如在第 7章中使用靜脈注射阿片類藥物方案），而不是通過 PCA 機(jī)器規(guī)劃單次負(fù)荷劑量。 （二）單次劑量 單次劑量是當(dāng)按下需求按鈕時(shí) PCA 機(jī)器將提供的阿片類藥物量。劑量的大小可以影響PCA 成功與否。如果劑量太小，患者將無(wú)法獲得足夠的鎮(zhèn)痛效果，然后他們可能會(huì)質(zhì)疑該藥物或技術(shù)的療效。劑量過大可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。 一項(xiàng)早期研究旨在確定 PCA 單次劑量的“最佳”劑量，比較了 0.5mg、1mg 和 2mg 劑量的嗎啡。7 名使用 0.5mg 劑量的患者中有 6名無(wú)法獲得良好的疼痛緩解，而 7 名使用 2mg劑量的患者中有 4 名出現(xiàn)了 OIVI。由此得出結(jié)論：1mg 是 PCA 嗎啡的最佳劑量（Owen 等，1989）。 后來(lái)的一項(xiàng)研究比較了 20μg、40μg 和60μg 劑量的芬太尼靜脈給藥。20μg 劑量的疼痛緩解效果較差，而 60μg 劑量與 OIVI 的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，因此，確定芬太尼靜脈注射 PCA的最佳劑量為 40μg（Camu 等，1998）。然而，每一劑量的注入時(shí)間超過 10min，這將改變其效果。如果像靜脈 PCA 一樣，劑量時(shí)間短得多，建議 70 歲以下的患者使用 20μg 劑量（表8-1）。 如果處方劑量不是“最佳的”，疼痛緩解不足，患者應(yīng)該能夠通過增加他們的需求率來(lái)進(jìn)行一定程度的補(bǔ)償。然而，這可能只有在單次劑量不是太小的情況下才成立。有趣的是在上述研究中（Owen 等，1989），盡管鎖定間隔為5min，但有 8 名疼痛緩解效果較差的患者平均每小時(shí)仍然只有 4 次補(bǔ)償。這在臨床實(shí)踐中很常見，最好的方法可能是針對(duì)劑量大小進(jìn)行調(diào)整，使得患者每小時(shí)平均只需要 2～3 次靜脈注射。有些患者，如那些非常焦慮的患者，可能有很高的需求率，增加靜脈注射的劑量大小可能不合適，除非疼痛緩解不足。表 8-1 給出了常用的初始劑量大小（對(duì)阿片類藥物使用缺乏經(jīng)驗(yàn)的患者）。每個(gè)患者的最佳單次劑量是一個(gè)能良好的緩解疼痛并產(chǎn)生最小的不良反應(yīng)的劑量。 因此，可能需要調(diào)整初始劑量的大小，以便 PCA 可以更好地適合不太可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的任何改善。 （五）連續(xù)（背景）注入 大多數(shù) PCA 機(jī)器可以提供連續(xù)的（背景）注入。除 PCA 需求模式外，使用低速率（針對(duì)亞鎮(zhèn)痛血藥濃度）背景輸注能夠使患者產(chǎn)生更少的需求，睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，醒來(lái)時(shí)疼痛減輕。然而，常規(guī)添加背景輸注并沒有對(duì)普通阿片類藥物初治患者產(chǎn)生預(yù)期的有益效果。相反，它并不能減少患者的需求，或達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果和改善睡眠模式；然而，它可能會(huì)增加阿片類藥物的總量，并顯著增加 OIVI 的風(fēng)險(xiǎn)（Schug & Torrie，1993；Macintyre & Coldrey，2009；George 等，2010）。 雖然不推薦常規(guī)使用背景輸注，但在一些阿片類藥物不敏感的患者中可能需要使用，在那些阿片類藥物耐受的患者中也更為常用（見第 15 章）。 對(duì)于阿片類藥物需求高或抱怨夜間劇烈疼痛反復(fù)醒來(lái)但不能服用口服阿片類藥物的患者，使用背景輸注可能有一些好處。雖然常規(guī)的初始使用輸注并不安全，但一旦知道患者的PCA 阿片類藥物需求程度，其相對(duì)安全性可能會(huì)增加。一種方法是按每小時(shí)的速度進(jìn)行背景輸注，提供不超過患者已知每小時(shí)阿片類藥物總需求量的 25%～50%。因此，PCA 仍主要按需求模式運(yùn)行，同時(shí)也建議每小時(shí)背景輸注的劑量不超過單次劑量。由于每日對(duì)阿片類藥物的需求往往會(huì)迅下降，因此應(yīng)經(jīng)常重新評(píng)估對(duì)輸注的需求以及處方中的輸注速率。對(duì)于阿片類藥物耐受的患者，有時(shí)可以使用背景輸液代替患者正常（入院前）維持阿片類藥物（見第 15 章）。 值得注意的是，除了 PCA 外，使用緩釋阿片類藥物或定期使用立即釋放阿片類藥物基本上與添加背景輸注相同，由于存在同樣的風(fēng)險(xiǎn)，必須注意同樣的情況。 （六）濃度 為了一致性和安全性，每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化 PCA 管理的藥物濃度。 （七）劑量限制 能夠設(shè)定劑量限制（通常是 1h 或 4h）是大多數(shù)電子 PCA 泵的一個(gè)特點(diǎn)。其目的是防止患者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸注超過指定數(shù)量的阿片類藥物。然而，阿片類藥物的患者間要求差異很大，使得不可能預(yù)測(cè)每個(gè)患者的“安全”極限。一般來(lái)說，如果患者表現(xiàn)為過度鎮(zhèn)靜，就沒有接受過量的劑量。沒有證據(jù)表明使用這種劑量限制可獲得任何好處（Macintyre & Coldrey，2009）。相反，這些限制可能會(huì)給工作人員一種錯(cuò)誤的安全感，因?yàn)樗麄兛赡苷J(rèn)為患者不會(huì)接受過量的藥物。與其他旨在提高 PCA 患者安全性的功能一樣，劑量限制的設(shè)置不能彌補(bǔ)監(jiān)測(cè)中的任何缺陷。