案例 2? 產(chǎn)后出血：宮縮乏力 妊娠合并子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)時剝除肌瘤需慎重。 【基本概況】 1. 基礎(chǔ)信息 沈某，40 歲，本科學(xué)歷，上海戶籍，0-0-0-0，否認(rèn)家族遺傳病和既往史。 2. 社會經(jīng)濟(jì)背景 本人及配偶商業(yè)服務(wù)工作，家庭月收入中等。 【本次妊娠情況】 末次月經(jīng) 2019-09-01，預(yù)產(chǎn)期 2020-06-07。外院規(guī)律產(chǎn)前檢查，追問病史孕前 1 年體檢未見肌瘤。產(chǎn)前檢查示子宮肌瘤 5cm，具體不詳。產(chǎn)前檢查時肌瘤逐漸增大。孕期 OGTT 4.28mmol/L → 10.62mmol/L → 7.16mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，飲食、運動控制可。 【病史摘要】 孕期定期產(chǎn)前檢查 12 次。追問病史孕前 1 年體檢未見肌瘤。產(chǎn)前檢查示子宮肌瘤 5cm，具體不詳。產(chǎn)前檢查時肌瘤逐漸增大。2020-05-25 腹部超聲提示：子宮左側(cè)壁見兩個低回聲，大小分別為 107mm×86mm×96mm、63mm×45mm×61mm，包膜均完整，相互緊貼，分界不清。38 周要求剖宮產(chǎn)，入院待產(chǎn)。 體格檢查：體溫 37℃，脈搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血壓 114/75mmHg，胎位 LOA，胎心 145 次 / 分，宮高 39cm，腹圍 103cm。2020-05-28（孕 38+4 周）12:15 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中出血約 500ml，子宮肌瘤直徑約 16cm，止血滿意安返病房。19:45 產(chǎn)婦陰道出血約 400ml，予子宮按摩，心率 93 次 / 分，血壓 116/78mmHg。21:00 查體，宮底臍下 1 指，收縮可。取出血塊約 100ml，予安列克（卡前列素氨丁三醇注射 液）0.25mg 肌內(nèi)注射。縮宮素 20U 靜脈滴注維持。萬汶（羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液）補液對癥。22:00 按壓宮底，陰道流血約 150ml。22:35 復(fù)查仍有陰道出血，約 300ml，宮底臍下 1 指，宮縮可，予球囊注水 750ml 壓迫止血。23:30 予縮宮素 20U 靜脈滴注維持。2020-05-29 00:15 陰道檢查，陰道內(nèi)大量積血伴血塊 200ml 宮腔引流約100ml，考慮球囊填塞效果欠佳。匯報科主任，同時上報總值班，請介入科主任急會診，行子宮動脈栓塞治療。01:45 輸注紅細(xì)胞懸液 4 單位和血漿 4 單位，地塞米松 5mg 肌內(nèi)注射。01:50 行介入栓塞術(shù)，02:50 估計產(chǎn)后出血量共 2000ml，短信匯報產(chǎn)科安全辦公室、區(qū)婦幼保健所。03:30 手術(shù)結(jié)束，安返病房，陰道檢查，可見陳舊血塊，無活動性出血。03:50 予纖維蛋白原注射液 500mg 靜脈滴注。 危重診斷：產(chǎn)后出血。 【評審情況】 1. 組織評審機(jī)構(gòu) 區(qū)婦幼保健所。 2. 評審級別 區(qū)級。 3. 評審類別 A。 4. 評審意見 見表 1-4 和表 1-5。 5. 孕產(chǎn)婦風(fēng)險預(yù)警管理情況 見表 1-6。 6. 高風(fēng)險孕產(chǎn)婦專案管理情況 該孕婦孕期妊娠風(fēng)險預(yù)警動態(tài)評估為黃色一般風(fēng)險，發(fā)生危重后該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市級危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心）充分發(fā)揮危重中心的多學(xué)科協(xié)助搶救作用。危重上報后由區(qū)婦幼保健所進(jìn)行專案管理，危重解除后至產(chǎn)后 42 天由所在地婦幼保健所進(jìn)行隨訪管理。 7. 危重孕產(chǎn)婦管理情況 (1) 危重報告情況 ① 危重發(fā)生機(jī)構(gòu)：三級綜合醫(yī)院。 危重發(fā)生時間：2020-05-28 02:50。 危重發(fā)生地點：產(chǎn)科病房。 ② 危重發(fā)生后第一時間處理的醫(yī)生資質(zhì)和所屬專業(yè)科室。 醫(yī)生資質(zhì)：副主任醫(yī)師。 所屬專業(yè)科室：產(chǎn)科。 ③ 危重上報時間。 產(chǎn)科出血 醫(yī)院短信上報區(qū)婦幼保健所：2020-05-28 02:55。 區(qū)婦幼保健所短信上報市婦幼保健機(jī)構(gòu)：2020-05-28 03:11。 區(qū)婦幼保健所郵件上報市婦幼保健機(jī)構(gòu)：2020-05-28 07:40。 (2) 危重轉(zhuǎn)會診情況 ① 會診情況：危重發(fā)生在危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，院內(nèi)會診醫(yī)生為介入 科副主任醫(yī)師。 ② 轉(zhuǎn)診情況：危重發(fā)生在市級危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，未轉(zhuǎn)診。 ③ 危重孕產(chǎn)婦搶救多學(xué)科管理情況：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血尚未達(dá)到危重上報標(biāo)準(zhǔn) 時，已及時請介入科會診。 【成功經(jīng)驗】 1. 臨床救治要點 該例剖宮產(chǎn)術(shù)后 6h 發(fā)生產(chǎn)后出血，及時發(fā)現(xiàn)予以處理。搶救成功主要依賴全院多學(xué)科協(xié)助，血管介入科是保障。 2. 孕產(chǎn)期保健管理要點 術(shù)后動態(tài)評估產(chǎn)婦子宮收縮及陰道出血情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，盡早處理是危重?fù)尵瘸晒Φ谋Ｕ稀? 【需改進(jìn)之處】 臨床救治 該患者術(shù)后觀察不夠嚴(yán)密，對于一次出血量就有 400ml 的患者，1h 評估一次間隔時間過長。整個搶救過程僅用了一次安列克（卡前列素氨丁三醇注射液），且劑量偏小，2 次 20U 縮宮素維持，亦可增加其他藥物和持續(xù)按摩子宮，球囊在出血后 3h 安放偏晚，一開始補液擴(kuò)容時未考慮使用晶體而是首先用萬汶（羥乙基淀粉 130/0.4 氯化鈉注射液），可積極采取措施避免如此多的出血量。 【專家點評】 對妊娠合并子宮肌瘤患者，剖宮產(chǎn)術(shù)是否同時行子宮肌瘤剝除術(shù)，仍有爭議，需術(shù)前和術(shù)時充分評估，避免發(fā)生產(chǎn)后出血情況。以確保母嬰安全為主，如行子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征等相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時檢查原因、及時處理。此案例在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，且隨孕期逐漸增大，決定分娩方式前需評估是否可以陰道試產(chǎn)，子宮肌瘤是否阻塞軟產(chǎn)道，影響胎兒娩出。如果可以陰道分娩，需做好產(chǎn)后出血的預(yù)防方案和觀察產(chǎn)后發(fā)生肌瘤變性的可能。 病史采集中未描寫剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮肌瘤與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，如果影響胎兒娩出，需行肌瘤剝除術(shù)。如果與切口無關(guān)，同時行子宮肌瘤剝除術(shù)存爭議。原則上剖宮產(chǎn)同時不建議行子宮肌瘤剝除術(shù)。但不剝除子宮肌瘤，術(shù)后也有產(chǎn)后子宮收縮乏力和肌瘤變性發(fā)生可能。需加強(qiáng)醫(yī)患溝通深入術(shù)前談話�？傊�，妊娠合并子宮肌瘤分娩前和術(shù)時評估很重要。而且僅考慮肌瘤剝除不剝除對于該案例的分析尚不夠到位。如此大的肌瘤，即便不剝除，產(chǎn)后子宮收縮乏力的可能性也較大，也應(yīng)該充分評估患者血容量、血紅蛋白量和對產(chǎn)后出血的耐受情況。發(fā)生產(chǎn)后出血時觀察與處理不夠積極，導(dǎo)致患者出血增多。