第 1 章? 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)發(fā)展的歷史及假體設(shè)計(jì)理念 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of knee joint，OA）是中老年人最常見的導(dǎo)致慢性疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙的疾病，也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的指征。膝關(guān)節(jié)有 3 個(gè)間室——內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室和髕股間室。在一些膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，通常只有一個(gè)內(nèi)側(cè)間室受到影響。外側(cè)間室也可能會(huì)受到影響，但不太常見。早期由MacIntosh 進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎通常局限在內(nèi)側(cè)間室或外側(cè)間室，金屬間隔器可以放置在一側(cè)或雙側(cè)。在引入全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），即三間室置換術(shù)后，骨外科界形成了一種共識(shí)，即與骨關(guān)節(jié)炎一樣，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種全關(guān)節(jié)的疾病，必須行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來減輕長期癥狀。尤其在生產(chǎn)廠商和設(shè)計(jì)工程師努力改進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換假體和器械后，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯，從而進(jìn)一步加深了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于單髁置換術(shù)的印象。很多單髁置換產(chǎn)品沿用早期設(shè)計(jì)，缺乏創(chuàng)新使其迭代產(chǎn)品被忽視。直到現(xiàn)在，如同全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期一樣，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)在很大程度上仍然依賴術(shù)者的直視判斷進(jìn)行操作。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來的臨床巨大成功效果，大家不再重視膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的自然進(jìn)程及病理解剖學(xué)變化，因?yàn)椴还芑颊咛幵谀囊徊±黼A段，臨床表現(xiàn)如何，內(nèi)外兩側(cè)間室都會(huì)同時(shí)被置換，而且結(jié)果也非常成功，習(xí)慣性地認(rèn)為沒有必要花時(shí)間進(jìn)一步研究，同時(shí)也忽視了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所帶來的一些不足之處。 然而 Ahlback（1968）等的長期跟蹤研究提示，單間室的膝骨關(guān)節(jié)炎并非不可避免地發(fā)展到另一間室。另外，20 世紀(jì) 70—80 年代發(fā)表的數(shù)個(gè)尸檢報(bào)告指出，無論中年人還是老年人，普遍存在某些區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨的病灶，說明這些軟骨病變是正常膝關(guān)節(jié)功能變化的一部分。這些觀察挑戰(zhàn)了一個(gè)常識(shí)性結(jié)論，即臨床成功的膝關(guān)節(jié)成形術(shù)必須將膝關(guān)節(jié)軟骨全部置換。因此，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的發(fā)展在一段時(shí)間落后于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于兩種手術(shù)哪一種更適合膝骨關(guān)節(jié)炎患者也存在不同的觀點(diǎn)。 一、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA），即僅替換受影響的膝關(guān)節(jié)間室，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及膝關(guān)節(jié)所有間室的置換。由于膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)只更換了一個(gè)膝關(guān)節(jié)間室，因此前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）得以保留。而在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中這些韌帶必須切除。 早期系統(tǒng)研究膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的臨床報(bào)道相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的失敗和翻修率過高。既然如此，為什么還有醫(yī)生繼續(xù)做這種手術(shù)呢？一方面，患者只有單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，但是要換掉沒有損傷的另一側(cè)并切除交叉韌帶，從經(jīng)濟(jì)的角度看違背了常識(shí)。另一方面，接受膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后的患者功能往往優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。很多既做膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)也做全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)屈曲范圍更大，步態(tài)更接近于正常狀態(tài)，尤其是下樓梯這樣的活動(dòng)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)單髁置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)恢復(fù)得更完全。 此外，在安全性上，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)在降低并發(fā)癥和死亡率方面更具優(yōu)勢(shì)。在膝關(guān)節(jié)本體感覺缺失上，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)保留得更好，術(shù)后更利于患者行走于坑洼路面及夜路。 Wilson 對(duì)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析并發(fā)表于British Medical Journal。研究人員比較了涉及內(nèi)側(cè)間室的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（大多數(shù)牛津單髁用于治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎）的結(jié)果。該 Meta 分析包括 5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、17 項(xiàng)國家關(guān)節(jié)置換注冊(cè)中心研究及36 項(xiàng)隊(duì)列研究。在所有 3 類研究中，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后住院時(shí)間明顯短于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間，但膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后 5 年的翻修風(fēng)險(xiǎn)明顯較高。在國家關(guān)節(jié)置換注冊(cè)中心研究中，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍明顯更大，但是膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后 10 年和 15 年的翻修風(fēng)險(xiǎn)更高。在對(duì)英格蘭與威爾士國家人工關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)的資料研究發(fā)現(xiàn)，接受膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成、深部感染和手術(shù) 45 天內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。在包括患者報(bào)告結(jié)果的研究中，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后功能顯著改善，但自我報(bào)告的疼痛沒有差異。 2019 年，Beard 在 Lancet 發(fā)表的文章比較了膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的臨床和成本效益。該臨床研究顯示，這些患者膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)成本更低，而效益更高的結(jié)果，被 British Medical Journal 推薦為這些患者的首選治療方法。