1緒論
1.1中醫(yī)藥知識特征
1.1.1知識的概念與分類
管理學大師德魯克說過:在新的經(jīng)濟體系內(nèi)，知識是唯一有價值的資源[1]。當今世界，人類正步入知識經(jīng)濟的新時代，知識已經(jīng)成為社會經(jīng)濟發(fā)展的第一動力和首要資源，對知識資源的生產(chǎn)?占有?分配和消費將成為經(jīng)濟發(fā)展的最重要因素。
古代哲學家柏拉圖把知識定義為“經(jīng)過證實的正確的認識”，是人們在改造世界的實踐中所獲得的認識和經(jīng)驗的總和。傳統(tǒng)上，人們普遍認為知識是經(jīng)過人的思維整理過的信息?數(shù)據(jù)?形象?意象?價值標準以及社會的其他符號化產(chǎn)物，不僅包括科學技術(shù)知識(這是知識中的重要組成部分)，還包括人文社會科學知識，商業(yè)活動?日常生活和工作中的經(jīng)驗和知識，人們獲取?運用和創(chuàng)造知識的知識，以及面臨問題作出判斷和提出解決方法的知識[2]。自柏拉圖以來的西方知識傳統(tǒng)，隱含著這樣一個不言而喻的標準:知識應當是清楚明白的，能夠用語言來表述，不能用語言表述的不是知識。
然而，在英國哲學家和物理化學家邁克爾 波蘭尼看來，雖然“人類的求知優(yōu)勢幾乎完全出自語言的運用，但是人類的語言稟賦本身卻不可能出自語言的應用，所以必須歸因于他的語言前優(yōu)勢[3]”。20世紀60年代波蘭尼在著作?個人知識?中首次提出“隱性知識”(tacit knowledge)的概念:在某種環(huán)境下，人們所知道的?所意識到的東西與他們所表達的東西之間存在著隱含的未編碼的知識，而這種知識具有不可估量的價值[3]。這一理論提出后，在國際學術(shù)界引起了巨大反響，有人將其譽為繼笛卡爾?康德以后認識論發(fā)展史上的“第三次哥白尼式革命”[4]。至此，從知識類型的角度可將知識分為兩類:一類是以書面文字?地圖和數(shù)學公式加以表述的知識，稱為顯性知識；另一類相對于顯性知識，存在于所有者潛在的素質(zhì)中，與所有者的經(jīng)歷?修養(yǎng)?知識層次?創(chuàng)新意識等抽象的內(nèi)在因素有關(guān)系，是個人或者個體長期積累和創(chuàng)造的結(jié)果，是一種難以用語言表達也難以收集?交流和傳播的知識，稱為隱性知識。隱性知識具有如下特征[5]:①隱性知識不能被編碼，因而難以表達?傳播?溝通與共享；②隱性知識與特定的環(huán)境和背景相關(guān)聯(lián)；③隱性知識是個體在長期實踐過程中逐步積累起來的經(jīng)驗性知識，個體依附性較強；④隱性知識在使用時是不自覺的?無意識的，如某種心智模式等。顯性知識與隱性知識之間的異同，可以理解為“能做”?“知道怎樣做”與“會做”之間的差異。在現(xiàn)實生活中，人們對“能做”?“知道怎樣做”以及“會做”未能明確加以區(qū)分。事實上，“會做”不僅“能做”，而且“知道怎樣做”，但“知道怎樣做”不一定“會做”。
1.1.2中醫(yī)藥知識的隱性化特征
就知識的默會性?個體性和寄托而言，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)知識大部分完全符合隱性知識之標準。南朝范曄在?后漢書 郭玉傳?中說:“醫(yī)之為言，意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。神存于心手之際，可得解而不可得言也�！边@里所言的“意”就在于細細體察感受，靜心息虛，專注于診病，正如當代中醫(yī)大家裘沛然先生所解釋:“醫(yī)者意也，就是用意以求理。理有未當，則意有未愜，醫(yī)理難窮，則意有加[6]�！�
中醫(yī)學產(chǎn)生的本源是天地萬物一體?天人相應的整體哲學思想。萬物同源，皆由道生，人是大自然的產(chǎn)物之一，人體內(nèi)的變化規(guī)律必然符合自然界的基本規(guī)律，四時五行等自然變化對疾病有重要影響。同時，人體內(nèi)部也是以五臟六腑為核心，通過經(jīng)絡(luò)血脈將全身各個部分聯(lián)系起來的一個穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。中醫(yī)的思維方式是“取類比象”?“取象取意”，如“天地之陰陽”與“人身之血氣”，是應象，也是“應乎天地而配乎陰陽五行”[7]。后人理解和接受這些由領(lǐng)悟而得的結(jié)論，亦是和前人得到它們的過程一樣，需要個人直覺式的領(lǐng)悟，這種意會的原則是“心明即天理”。能否領(lǐng)悟，能理解到什么程度，與個人的狀態(tài)和能力息息相關(guān)。
中醫(yī)診病，講求“望”?“聞”?“問”?“切”，辨證論治被視為中醫(yī)“活的靈魂”，是中醫(yī)診治疾病的最大特色。?素問 陰陽應象大論?中說:“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息，聽聲音，而知所苦。觀權(quán)衡規(guī)矩而知病之所主，按尺寸，觀浮沉滑澀而知病所以生。無過以診，則不失矣[8]�！比说拿}象無奇不有，氣色千變?nèi)f化，主訴千差萬別，若要掌握氣機變化?洞悉病源，很大程度上取決于醫(yī)家對脈學理論的理解與掌握?自身實踐經(jīng)驗的積累以及臨證當機的直覺判斷。澄清內(nèi)視，靜心體察，以神遇之，以意會之，脈診的結(jié)果才能反映出患者機體的真實狀況，正所謂:“醫(yī)理無窮，脈學難曉，會心人一旦豁然，全憑禪悟[9]。”
再如針灸，其療效的取得關(guān)鍵在于下針的部位，進針和調(diào)針的手法等。高明的醫(yī)家能夠心領(lǐng)神會患者的氣機變化，洞悉細如毫發(fā)的差異，從而指下運針?調(diào)針以調(diào)整相應的治療技法。松緊快慢，深淺進退，方圓提按，神妙靈動，全在以意使氣，從心調(diào)針，如此方可“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢已[10]”。這說明任何通過語言文字表述的醫(yī)理?治法?方劑 都不足以窮盡描述千變?nèi)f化的臨床現(xiàn)象。而一個高明醫(yī)家的針法治療效果，取決于他是否“守神”?“守機”和“守氣”，這顯然是對于針灸之“意”——醫(yī)家悟性和靈活性等個人素質(zhì)的強調(diào)[11]。
中醫(yī)藥知識體系中包含大量的隱性知識，中醫(yī)藥隱性知識可分為兩類:一是在理論認知方面，“醫(yī)者意也”屢見于中醫(yī)著述，意會是中醫(yī)認知的重要方法。中醫(yī)藥的很多知識是無法通過語言?文字?圖表和符號等來清晰表述的。學習中醫(yī)，即使把中醫(yī)典籍記憶得滾瓜爛熟，也只是學習到中醫(yī)藥知識的一部分——顯性知識。除此之外，還存在著更多不能或很難用語言?文字或圖表等表達的隱性知識，這也是為什么中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新不斷以“六經(jīng)注我”和“我注六經(jīng)”的方式發(fā)展的原因，也是為什么不同醫(yī)家讀完相同中醫(yī)經(jīng)典但所施展出的醫(yī)術(shù)水平卻相差甚大的原因，也是為什么很多中醫(yī)大家很難把他們的醫(yī)術(shù)很好很完整地傳承下來的原因。二是在操作技術(shù)方面，隱性知識存在于潛意識之中，不能用意識活動保持和激發(fā)，但能在特定的背景下自動激活，自行發(fā)揮作用。臨床上，儲存的知識在隱性知識的調(diào)動下，自動激活整合，使隱性知識一致性集結(jié)，當這樣的集結(jié)達到一定程度時，頓悟就產(chǎn)生了。人的許多的高級的心理活動，比如創(chuàng)造?靈感?頓悟等都離不開隱性知識的支撐。很多中醫(yī)大家在臨診時調(diào)動和激活了大量的隱性知識。而那些并不高明的醫(yī)生，雖然掌握了很多顯性知識，之所以展現(xiàn)不出能力水平，就是因為隱性知識儲備少，不能夠為顯性知識的應用提供升華的基礎(chǔ)[12]。
認識到中醫(yī)隱性知識的特點，對于認識中醫(yī)藥學這一學科體系的特點意義重大。在中醫(yī)藥知識中，方劑的組成?用法?功用?主治以及現(xiàn)有劑型等，都是可以編碼的知識，較易用文字語言表達?共享和傳播，屬于“顯性知識”。在顯性知識背后隱藏著更多的“隱性知識”，方藥的加減?劑量的變化，以及“異病同治”和“三因制宜”等的具體應用等，都屬于隱性知識。同是感冒，由于致病因素和機體反應性質(zhì)的不同，臨床會有風寒感冒和風熱感冒兩種不同證候，因而治療應分別采用辛溫解表和辛涼解表兩種方法，又同為風寒感冒，夏天挾濕者需配以化濕藥，冬天挾燥者需配以潤燥藥。
隱性知識，是中醫(yī)藥在實際應用中能否取得成效的關(guān)鍵所在，是構(gòu)成中醫(yī)藥知識的重要因素，是中醫(yī)傳承的命脈，是中醫(yī)藥發(fā)展的基本動力和不斷創(chuàng)造的源泉。中醫(yī)師的水平主要取決于其對隱性知識的把握和運用能力�？傮w而言，中醫(yī)藥知識的隱性化特征表現(xiàn)為:①中醫(yī)藥隱性知識不能像顯性知識那樣被直接編碼，因而難以表達?傳播?溝通和共享。②中醫(yī)藥隱性知識與特定的環(huán)境和背景相關(guān)聯(lián)。一旦脫離特定的環(huán)境和背景，隱性知識將失去存在的基礎(chǔ)或發(fā)生改變。中醫(yī)藥在發(fā)展過程中，其理論模式?思維方法?診療手段?價值取向等與中國傳統(tǒng)文化思想一脈相承，相互融合。因此中醫(yī)藥知識的傳承必須有中國傳統(tǒng)文化背景作支撐，才能在歷史發(fā)展中保持穩(wěn)定性?整體性和延續(xù)性。③中醫(yī)藥隱性知識是個性化的知識，是一種與認知者個體無法分離的知識。中醫(yī)藥隱性知識的存續(xù)以傳承人承載為主，相關(guān)著作為輔，傳統(tǒng)傳承主要依靠弟子的領(lǐng)會和感悟，能夠通過文字?書籍等承載體傳播的內(nèi)容相對較少[13]。④中醫(yī)藥隱性知識有時是不自覺地?無意識地被使用的。這要求隱性知識的繼承者，首先要有足夠的時間面對面地跟師，以保證接觸隱性知識的機會；其次要求繼承者有一定的中醫(yī)知識基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，當隱性知識被無意識使用時，繼承者能夠觸發(fā)調(diào)動自己原有的認知圖式以及時捕捉并領(lǐng)悟隱性知識。通過原有認知圖式的完善和新認知圖式的構(gòu)建納入到繼承者的知識體系中，從而完成隱性知識的傳承。
1.2中醫(yī)藥知識傳承與傳播
從歷史來看，中醫(yī)藥知識主要通過師徒傳承?家傳?文本傳承?古代官辦教育以及現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育等方式進行傳承傳播，具體如下。
1.2.1基于師承的中醫(yī)藥知識傳承與傳播
中醫(yī)藥知識的傳承傳播與創(chuàng)新過程是在傳統(tǒng)的師承教育中實現(xiàn)的。中醫(yī)師承教育是以師承家傳為主要形式，在跟師臨床?口授心傳?觀摩體驗和反復實踐中將理論與實踐結(jié)合在一起。在師承中不僅包括師徒對文獻的理解，還包括師徒的相互理解。老師傳遞的是自己的醫(yī)學思想和臨證經(jīng)驗，是學生學習和模仿的范本，老師的臨證過程?語言風格?與患者的溝通交流方式?對疾病的判斷和遣方用藥的思路風格是學生理解的文本。所以師承首先是繼承，理解和把握老師的學術(shù)思想；其次是創(chuàng)新，學生的知識結(jié)構(gòu)和水平?理解能力?個人興趣愛好?信念信心和觀察領(lǐng)悟能力都會影響到學習的效果。學生不可能完全繼承老師的經(jīng)驗和知識，在學習過程中含有新的理解?新的體會和新的臨證經(jīng)驗，形成與老師不同的地方，慢慢形成自己的思路?觀點和風格，這是一種文化與知識技能的重構(gòu)過程。
由于中醫(yī)知識體系實踐性?應用性很強，在師承中有的學生不及老師的水平，有的則超越老師的水平。正如伽達默爾認為的這種循環(huán)過程:“它既不是主觀的，又不是客觀的，而是把理解活動描述為流傳物的運動和解釋者的運動的一種內(nèi)在相互作用。支配我們理解某個文本的那種意義預期，并不是一種主觀性的活動，而是由那種把我們與流傳物聯(lián)系在一起的共同性所規(guī)定的[13]�！睅熗较嗍谑侵袊�古代中醫(yī)藥教育的最重要形式，早在先秦時期已經(jīng)基本成熟，培養(yǎng)人才眾多，張仲景?劉完素?朱丹溪?李東垣和張介賓等醫(yī)學大家均受惠于此種學術(shù)傳承方式。中醫(yī)師承過程中，學生根據(jù)自己的理解?思考?意會和實踐，容易形成不同的學派，如易水學派創(chuàng)始人張元素，其弟子有李東垣?王好古和羅天益等。張元素在繼承?內(nèi)經(jīng)???中藏經(jīng)?臟腑辨證的基礎(chǔ)上，通過自己的理解和臨床實踐，以臟腑的寒熱虛實來分析疾病的發(fā)生和演變，創(chuàng)新了一套臟腑辨證理論體系。李東垣在繼承張元素臟腑辨證理論的基礎(chǔ)上，按照自己的臨床實踐創(chuàng)立“脾胃論”體系，形成“補土”派。王好古則在繼承老師學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“陰證論”，突出肝?脾?腎三陰虛在病變中的作用。張元素的再傳弟子?李東垣的學生羅天益除繼承李東垣的學術(shù)思想?注重闡述脾胃虛損病機外，對三焦辨治又有創(chuàng)新。
1.2.2基于家傳模式的中醫(yī)藥知識傳承與傳播
從嚴格概念講，家傳模式亦屬于師徒傳承的范疇，但它是特殊形式的師徒傳承，家人就是老師，老師就是家人。除了具有師徒相傳的優(yōu)點外，家族相傳還有獨特的優(yōu)勢，一是受家族的影響，受教育者從小就接觸到中醫(yī)藥知識，深受家人一舉一動的感染，往往能打下很深的童子功，為以后的成長發(fā)展奠定了很好的基礎(chǔ)。二是因為血緣的關(guān)系，教授者往往更無私，更用心，因此在師承家傳模式中，師徒父子形影相隨，朝夕相處，講授和提問互動，形成“傳道?授業(yè)?解惑”的教授方法，對學生的記憶?思辨?實踐能力培養(yǎng)很有效果。學生在長期的診療實踐中，經(jīng)過耳濡目染?體會，不斷形成理論和實踐的互動，在不斷的互動中形成繼承和創(chuàng)新的循環(huán)。在每一代人的師承中，許多受者不僅延續(xù)了學術(shù)思想，更在此基礎(chǔ)上進一步創(chuàng)新。
中醫(yī)學術(shù)傳承的家傳模式出現(xiàn)較早，?禮記 曲禮?就有“醫(yī)不三世，不服其藥”的記載。?漢書 游俠傳?記載:“樓護字君卿，齊人，父世醫(yī)也。護少隨父為醫(yī)長安，出入貴戚家。護誦醫(yī)經(jīng)?本草?方術(shù)數(shù)十萬言，長者咸愛重之�！盵14]可見，在漢代世醫(yī)已經(jīng)很普遍。此后世醫(yī)大量出現(xiàn)，有些甚至傳承八百多年之久，如著名的青浦何氏醫(yī)學已經(jīng)延續(xù)近30世，始于南宋，經(jīng)元?